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お名前		例：佐倉　太郎
フリガナ		例：サクラ　タロウ
性別		男性　　女性
年齢 [半角数字]		歳
ご家族人数 [半角数字]		人
メールアドレス [半角英数字]		例：info@sakura-home.co.jp
電話番号 [半角数字、ハイフン] (すれ違い防止の為)		例：076-248-9955
FAX番号 [半角数字、ハイフン]		例：076-294-9956
ご住所	郵便番号 [半角数字、ハイフン]	例：9218805（ハイフン不要）
	ご住所	例：石川県野々市市稲荷2丁目52番地
	ビル名等	例：○○荘　○号室
ご連絡方法		メールで連絡してほしい電話で連絡してほしい FAXで連絡してほしい

第一希望日時 [半角数字、スラッシュ]	例：2012/01/01 　　 ※翌々日より受付いたします。お急ぎの方はお電話でお申込みください。 ※定休日(毎週水曜日)・５月連休休暇、夏期休暇、年末年始休暇は受付できません。
第二希望日時 [半角数字、スラッシュ]	例：2012/02/02 　　 ※翌々日より受付いたします。お急ぎの方はお電話でお申込みください。 ※定休日(毎週水曜日)・５月連休休暇、夏期休暇、年末年始休暇は受付できません。
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